各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、平潭綜合實驗區(qū)社會事業(yè)局，在榕省屬有關(guān)公立醫(yī)院：
  根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《福建省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)福建省“十四五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革專項規(guī)劃的通知》（閩政辦〔2022〕18號）等文件精神，為進(jìn)一步推進(jìn)我省按病種收付費(fèi)改革，提高收費(fèi)病種的覆蓋面，減少按項目收費(fèi)的數(shù)量，建立以產(chǎn)出為導(dǎo)向的收付費(fèi)管理機(jī)制，經(jīng)研究，決定在省屬公立醫(yī)院實施第七批按病種收付費(fèi)改革?，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
  一、實施范圍
  省人民醫(yī)院、省二人民醫(yī)院、省三人民醫(yī)院、省康復(fù)醫(yī)院、省老年醫(yī)院、省直機(jī)關(guān)醫(yī)院、省兒童醫(yī)院等7家醫(yī)院，凡主診斷、主操作符合按病種收付費(fèi)管理規(guī)定的基本醫(yī)療保險參?；颊呒白再M(fèi)患者住院均納入按病種收付費(fèi)范圍。
  二、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
  符合附件主診斷和主操作的病例執(zhí)行省屬公立醫(yī)院第七批病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（詳見附件）。
  三、醫(yī)保支付
  參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的列入按病種收付費(fèi)管理的費(fèi)用，由基本醫(yī)保按規(guī)定進(jìn)行支付。
  四、配套措施
  （一）完善醫(yī)院內(nèi)部管理。凡主診斷、主操作符合按病種收付費(fèi)的病例，均應(yīng)納入按病種收付費(fèi)管理，規(guī)范退出流程，嚴(yán)格退出管理，提高按病種收付費(fèi)病例出院結(jié)算占比。各有關(guān)醫(yī)院要健全制度管理，落實內(nèi)部職責(zé)分工，完善臨床路徑配套，細(xì)化臨床路徑表單并納入信息系統(tǒng)管理，強(qiáng)化信息化預(yù)警監(jiān)測，做好質(zhì)量與療效評價，為患者提供規(guī)范化的診療服務(wù)。
  （二）加強(qiáng)醫(yī)保審核監(jiān)管。各級醫(yī)保部門要完善按病種收付費(fèi)協(xié)議管理內(nèi)容，充分發(fā)揮協(xié)議管理的導(dǎo)向作用，不斷提高按病種收付費(fèi)改革的實際效果。加強(qiáng)病種收付費(fèi)稽核管理，重點加強(qiáng)編碼高編、診斷升級和分解住院等不規(guī)范診療行為的稽核力度，對醫(yī)保和醫(yī)院雙方有分歧的病例要加強(qiáng)溝通，發(fā)揮病案專家的作用，對確認(rèn)的診斷升級和分解住院，醫(yī)保基金不予以支付。
  （三）適時完善收費(fèi)政策。各地醫(yī)保部門要開展按病種收付費(fèi)監(jiān)測評估，定期將政策執(zhí)行情況上報至省局，并將評估結(jié)果作為完善按病種收費(fèi)政策的依據(jù)。各地結(jié)合評估情況要適時完善收費(fèi)政策，對實際費(fèi)用明顯低于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)區(qū)分情況區(qū)別對待，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過優(yōu)化臨床路徑、強(qiáng)化內(nèi)部成本控制、使用臨床安全與適宜技術(shù)等產(chǎn)生的結(jié)余，應(yīng)歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，各地不宜“一刀切”下調(diào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；對國家和省藥品耗材集采涉及的收費(fèi)病種，要按規(guī)定落實結(jié)余留用，統(tǒng)籌考慮患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)變化情況，合理調(diào)整病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
  本通知自2022年12月20日起實施。國家編碼待國家醫(yī)保局賦碼后由省醫(yī)保局另行下達(dá)，對執(zhí)行中遇到的新情況、新問題，請及時向省醫(yī)保局反映。
  附件： 省屬公立醫(yī)院第七批病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)表

福建省醫(yī)療保障局
  2022年11月17日